Sağlık sigortası sistemi, bireylerin temel sağlık hizmetlerinden faydalanmasını sağlamakla birlikte, bazı durumlarda tedavi için gerekli olan ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmadığı görülebilmektedir. Bu durum, özellikle kanser gibi ciddi ve maliyeti yüksek tedaviler gerektiren hastalıklar söz konusu olduğunda büyük bir mağduriyete yol açabilir. Ancak, SGK’nın karşılamadığı bir ilaç bedelinin dava yoluyla talep edilmesi hukuken mümkün olabilir.
SGK’nın İlaç Karşılama Politikaları
SGK, karşılayacağı ilaçları İlaç Geri Ödeme Listesi (Ek-4/A ve Ek-4/B listeleri) kapsamında belirler. Ancak, bazı durumlarda bu listelerde yer almayan ya da ödeme şartları karşılanmayan ilaçlar, hastaların tedavisi için hayati önem taşıyabilir.
İlacın SGK tarafından karşılanmaması durumunda, hasta veya hasta yakınları bu kararın hukuka uygun olmadığını iddia ederek dava açabilir.
Dava Açmadan Önce Yapılması Gerekenler
Dava sürecine başlamadan önce aşağıdaki adımlar izlenmelidir:
1.Hekim Raporu ve Reçete: Tedaviyi yürüten doktor, ilacın hayati önem taşıdığına dair bir rapor düzenlemelidir. Bu rapor, İlacın alternatif bir tedavi olmadığını ve tıbben gerekli olduğunu kanıtlar nitelikte olmalıdır.
2.SGK’ya Başvuru: Hastanın, ilacın SGK tarafından karşılanması için resmi bir başvuru yapması gereklidir. SGK’nın bu talebi reddetmesi veya başvuruya yanıt vermemesi durumunda, hukuki süreç başlatılabilir.
Davanın Tarafı
SGK’ya karşı idare mahkemesinde ya da iş mahkemesinde dava açılır. Dava, SGK tarafından alınan idari kararın iptali ve ilaç bedelinin karşılanması talebini içerir.
Görevli ve Yetkili Mahkeme
SGK ve Bağ-Kur’lu hastaların SGK’ya karşı açacağı davalarda görevli mahkeme iş mahkemeleridir. İş mahkemelerinin bulunmadığı yerde dava iş mahkemesi sıfatı ile asliye hukuk mahkemelerinde açılır.
Emekli Sandığı‘na bağlı memurların SGK’ya karşı açacağı davada ise görevli mahkeme idare mahkemeleri olacaktır.
Dava, iptali istenen ret kararını veren SGK’nın bulunduğu yer mahkemeleridir.
Yürütmeyi Durdurma veya İhtiyati Tedbir Talebi
Hasta tedaviye hemen başlamak zorundaysa, dava idare mahkemesinde açıldıysa mahkemeden yürütmeyi durdurma kararı, iş mahkemesinde açıldıysa ihtiyati tedbir kararı talep edilebilir. Bu talep, mahkeme tarafından değerlendirilir ve haklı görülürse ilacın tedavi sürecinde temin edilmesi sağlanabilir.
Mahkeme Süreci ve Sonrası
Mahkeme, SGK’nın kararını hukuka aykırı bulursa, ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verebilir. Mahkeme karara varırken, tıbbi raporları, tedavi ihtiyacını ve hastanın ekonomik durumunu dikkate alır.
Karar, SGK tarafından yerine getirilmediği takdirde icra takibi başlatılabilir. Ayrıca, mahkeme karşısında SGK’nın haksız bulunması halinde, hastanın yaptığı masrafların da SGK’dan talep edilmesi mümkün olur.
SGK’ya (Sosyal Güvenlik Kurumu) karşı kanser ilaç bedelinin ödenmesine ilişkin dava açan bir kişi, ilaç bedelini kendi cebinden ödemişse, bu durum dava sürecinde dikkate alınabilir. İşte bu durumda karşılaşılabilecek durumlar:
Kişi İlaç Bedelini Ödemişse Bedelin İadesi Mümkün Müdür?
Kişi, ilacı kendi cebinden ödediyse, dava sonucunda mahkeme tarafından haklı bulunması halinde, ödediği ilaç bedelinin SGK tarafından geri ödenmesine karar verilebilir. Bu durumda:
- İlacın reçete ile alındığını, bedelin ödendiğini ve ilacın tıbben gerekli olduğunu ispatlayan belgeler (fatura, reçete, ödeme dekontları vb.) sunulmalıdır.
- Mahkeme, bu belgeler üzerinden değerlendirme yaparak SGK’yı geri ödemeye mahkûm edebilir.
Sonuç
Kanser tedavisinde kullanılan ancak SGK’nın karşılamadığı ilaçlar için dava yoluna gitmek, mağdur hastalar için hukuki bir çözüm sunmaktadır. Ancak bu sürecin doğru yönetilebilmesi için hukuki destek almak önemlidir.
Herhangi bir hak kaybına uğramamak açısından SGK Kanser İlacı davası sürecinde avukatlık ve hukuki danışmanlık hizmeti almak oldukça önemlidir.
PEHLİVAN Hukuk ve Danışmanlık, SGK Kanser İlacı davalarında müvekkillerine her türlü hukuki desteği sağlamaktadır.